동 산 상 담 소  지 원 서

■ 지원 분야 : 인턴,  레지던트1년차,  레지던트2년차

(※ 해당 지원 분야에 ○로 표시하여 주시기 바랍니다.)

접수날짜 : 20  년   월   일                                         접수번호:

이 름		성 별	남 , 여	결 혼	미혼, 기혼 이혼, 결별	사 진 (3x4)
생년월일		나 이	(만 세)
주 소
E-mail
핸 드 폰		집 전 화
가족관계	배우자: 나이: 직업:	자녀: 나이: 직업:
: 나이: 직업:	: 나이: 직업:
출석교회	교회	신급		직분		봉사경력
학력 *최종학력증명첨부필수	학교 (재학, 수료, 졸업)
학교 전공 (재학, 수료, 졸업)
학교 전공 (재학, 수료, 졸업)
경력 *기재한 경력증명사본 첨부필수	상담경력	시간	행정경력	시간
개인수퍼비전 시간 수퍼바이저:
내담자 경험 시간	집단수퍼비전 시간
자 격 증 *기재한 자격증사본 첨부필수	자격증명(번호)	발급연도 및 기관	자격증명(번호)	발급연도 및 기관
관심있는 상담영역
위의 기록은 본 지원자가 알고 있는 한 진실하며 허위로 드러날 경우에는 지원탈락과 아울러 향후 지원 자격을 박탈당할 수 있음을 알고 이에 약속합니다.
지원자: (인 또는 서명)

* 정보 제공 및 활용 동의서

작성한 신청서의 개인정보제공에 동의합니다.

년     월     일                           서명